Nombre *
Apellidos *
Número de teléfono *
Dirección de correo electrónico *
Número de vuelos al año *No vuelo1 vuelo al año2 vuelos al año3 vuelos al año4 vuelos al año5 vuelos al año6 vuelos al año
¿Hace cuánto que no vuelas? *Menos de un mesEntre 1 y 6 mesesEntre 6 meses y 1 añoEntre 1 y 2 añosEntre 2 y 5 añosEntre 5 y 10 añosMás de 10 añosNunca he volado
Otras fobias Arañas Pájaros Payasos Mar Alturas Espacios cerrados Espacios abiertos
¿Tienes otras fobias que no están en la lista?No
Tu nivel de miedo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Quieres recibir una factura? * Quiero factura No quiero
Empresa
NIF
Dirección de la calle